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Insufficienza renale cronica

Insufficienza renale cronica (IRC): progressi nella terapia e nella gestione del paziente

L’articolo che segue non è certo recentissimo, essendo stato pubblicato nel giugno 2003 negli Atti del 5° Congresso Internazionale Merial™ 2003 (pp. 83-95; autore-relatore Jeanne A. Barsanti). La sua importanza è però di una tale attualità e di una tale rilevanza tra gli aspetti della leishmaniosi canina, che m’è parso quasi obbligatorio andare a riscoprire. L’IRC è infatti una delle situazioni più ricorrenti tra le complicanze dei casi cronici di leishmaniosi, sicuramente la causa più frequente che può condurre a morte (il cane non muore di leishmaniosi ma d’insufficienza renale).

Introduzione

L’IRC è una condizione patologica caratterizzata da una lenta progressione, di conseguenza gli animali colpiti possono essere riferiti al medico veterinario in momenti diversi dei vari stadi clinici che ne caratterizzano l’evoluzione.
Da un punto di vista terapeutico i pazienti affetti possono essere divisi in quattro gruppi:

  1. Pazienti poliurici non iperazotemici (rappresentati principalmente dai cani, poiché nei gatti, la capacità di concentrare l’urina inizialmente non è compromessa dalla perdita della funzionalità renale);
  2. Pazienti iperazotemici non uremici;
  3. Pazienti uremici poliurici;
  4. Pazienti uremici oligourici.

Il trattamento della sindrome uremica prevede principalmente una fluidoterapia aggressiva, tuttavia questo argomento non verrà affrontato in questa trattazione, che riguarderà invece principalmente la gestione del paziente stabile, quale un animale iperazotemico non uremico. Questa condizione può essere diagnostica in seguito all’esecuzione di esami di laboratorio eseguiti in animali con anamnesi di poliuria, o in animali uremici che hanno risposto alla terapia. Benché, al momento attuale non vi siano trattamenti efficaci per risolvere i danni renali, la prognosi dell’IRC è spesso favorevole, poiché, con una corretta terapia, gli animali possono essere stabilizzati ed avere una buona qualità di vita per mesi o anni.
In medicina umana, le frequenti visite di controllo permettono al medico, se necessario, di modificare tempestivamente la terapia e prolungare il tempo di remissione della malattia. Attualmente, per alcuni gatti colpiti da IRC, può essere considerato il trapianto di rene.

Oltre alla lesione renale originaria, vi sono numerosi fattori che, col tempo, possono contribuire alla progressiva perdita della funzionalità renale: questi includono le calcificazioni renali conseguenti all’alterato rapporto calcio/fosforo, l’ipertensione sistemica, l’acidosi metabolica e le infezioni del tratto urinario. Non tutte le lesioni renali sono conseguenti ad un fenomeno acuto, infatti molte cause di IRC sono persistenti, ad esempio le ostruzioni croniche del tratto urinario superiore dovute ad uroliti, le patologie glomerulari immunomediate, la pielonefrite batterica cronica, l’ipercalcemia ed alcune neoplasie come il linfoma renale. [omissis]

Scopi della terapia per il paziente iperazotemico e poliurico

Gli animali iperazotemici non uremici, spesso alla visita clinica, non presentano altri segni clinici se non una modificazione dell’assunzione d’acqua o dell’emissione di urina. In questi pazienti lo scopo principale della terapia consiste nel prevenire lo sviluppo dell’uremia, controllare, per quanto possibile le complicazioni sistemiche secondarie alla patologia, e rallentare la progressione della patologia renale.
In seguito ad una crisi uremica acuta, l’animale può entrare in una fase caratterizzata da iperazotemia cronica. In questi casi la funzionalità renale del paziente potrebbe migliorare col tempo grazie alla parziale risoluzione dei danni renali ed all’instaurarsi di fenomeni compensatori, tuttavia possono trascorrere alcuni mesi da una crisi uremica acuta prima che si instaurino tutti i fenomeni compensatori. Nelle patologie renali croniche lo scopo principale della terapia è mantenere più a lungo possibile una adeguata funzionalità renale ed una buona qualità di vita per il paziente.

Terapia reidratante

Al fine di prevenire la disidratazione, ai pazienti dovrebbe sempre essere garantito libero accesso all’acqua e si dovrebbero prevenire tutte le possibili cause di iperazotemia prerenale, quali ad esempio un’alimentazione scorretta che possa causare una gastroenterite. Alcuni animali, anche bevendo, non riescono a mantenere un sufficiente grado di idratazione e per questa ragione spesso viene richiesto al proprietario di somministrare egli stesso dei fluidi per via sottocutanea. La quantità di fluidi da integrare dovrebbe essere determinata caso per caso in base alla quantità di acqua assunta spontaneamente e dal grado di iperazotemia. È possibile iniziare con una quantità di fluidi pari a 20-60 ml/kg somministrati sottocute ogni 1-3 giorni, ed al fine di prevenire una concomitante acidosi metabolica noi consigliamo di utilizzare la soluzione di Ringer lattato o altre soluzioni alcalinizzanti. È molto importante garantire sempre un adeguato apporto di fluidi, specialmente durante l’ospedalizzazione e durante ogni procedura medica che si renda necessaria. Infatti anche gli animali affetti da insufficienza renale, se correttamente reidratati, possono tollerare molto bene l’anestesia.

Perdita di peso ed anoressia

Gli animali dovrebbero ricevere un apporto calorico adeguato all’età ed alle dimensioni (i gatti circa 70 kcal/kg ed i cani 62 kcal/kg + 144). L’anoressia è un sintomo frequentemente associato all’insufficienza renale, che può essere trattato intervenendo su tutti i fattori che possono indurla, quali gli squilibri elettrolitici come l’ipopotassiemia, l’acidosi, e l’anemia (PCV inferiore al 20%).

Nel caso si sospetti che l’anoressia sia determinata dalla nausea allora è appropriato utilizzare dei farmaci H2 antagonisti come la ranitidina (1-2 mg/kg q 12-24 hh) o la famotidina (0,5-1 mg/kg q 12-24 ore), in alternativa può anche essere utilizzata la cimetidina. Siccome questi farmaci sono in parte escreti per via renale, è importante ricordare che il dosaggio dovrebbe essere ridotto del 50-75% per la ranitidina e del 10-25% per la famotidina. La ranitidina inoltre può determinare una falsa positività per la presenza di proteine nelle urine, quando queste vengano determinate utilizzando le strisce commerciali. Il dosaggio ed il numero di somministrazioni giornaliere di questi farmaci, col tempo possono essere ridotti gradualmente in base alle singole esigenze di ogni paziente. La metoclopramide può essere utilizzata come antiemetico (0,1-0,4 mg/kg q 8 hh), ma siccome, anche questo farmaco, viene escreto in parte per via renale, può essere necessario ridurne il dosaggio anche del 50% in base al grado di insufficienza renale.
Infine è importante ricordare che alcuni farmaci possono dare anoressia, come ad esempio alcuni antibiotici e gli ACE-inibitori. Un’altra causa di anoressia può essere rappresentata da un’improvvisa variazione della dieta. Per questo motivo le diete dovrebbero essere modificate gradualmente e, quando possibile, essere costituite dal tipo di cibo preferito dall’animale (secco o umido). Inoltre deve essere sottolineato che le diete formulate per gli animali colpiti da insufficienza renale hanno una appetibilità variabile da animale ad animale, di conseguenza se un animale rifiuta una dieta commerciale varrà la pena di provarne un’altra. L’appetibilità di un alimento può essere incrementata tramite diversi accorgimenti come ad esempio scaldandolo oppure aggiungendogli acqua calda, od agenti aromatizzanti come grassi animali, burro, aglio, olio di acciughe, succo di molluschi e somministrandolo in piccoli pasti frequenti.
In un gatto affetto da IRC, specialmente se anziano, tra le possibili cause di anoressia e perdita di peso devono essere considerate le patologie dentali o gengivali. Nei pazienti con insufficienza renale può essere difficoltoso differenziare l’anoressia dovuta alla progressione della patologia, da quella dovuta a lesioni a livello della cavità orale. In questi casi noi generalmente procediamo alla valutazione dell’azotemia prima di effettuare altre considerazioni cliniche, e se questa è stabile rispetto alle precedenti determinazioni, allora generalmente procediamo ad anestetizzare il paziente al fine di eseguire un accurato esame della cavità orale e, quando necessario, la pulizia o l’estrazione dei denti. È importante che durante l’anestesia sia somministrata un’adeguata integrazione di fluidi. Se, al contrario, l’azotemia ha subito un incremento rispetto alle precedenti determinazioni e questo incremento non è riconducibile a nessun fattore prerenale (disidratazione), noi consideriamo l’anoressia come una conseguenza della progressione della patologia renale. Gli animali con un’insufficienza renale lieve o moderata possono essere anestetizzati con relativa sicurezza, purché normalmente idratati prima, durante e dopo l’anestesia. Se nonostante le terapie effettuate il paziente continua a presentare anoressia deve essere considerata la possibilità di procedere alla somministrazione di cibo ed acqua tramite una sonda gastrica. Noi abbiamo ottenuto buoni risultati utilizzando una sonda gastrica permanente in tutti i pazienti anoressici che non erano in grado di assumere spontaneamente sufficienti quantità di cibo ed acqua.

Azotemia

Riducendo l’apporto proteico alimentare si limita anche la produzione dei prodotti metabolici delle proteine che possono contribuire a peggiorare i segni clinici dell’uremia. Questi, infatti, sono correlati all’incremento della concentrazione sierica della BUN che è il principale sottoprodotto del metabolismo proteico; per questo motivo in tutti gli animali con una concentrazione di BUN superiore a 75 mg/dl la somministrazione di una dieta povera di proteine deve essere vivamente raccomandato. Una dieta contenente il 15-18% di proteine sulla sostanza secca che fornisca 2-3 g/kg/die di proteine è adeguata per il cane, una riduzione di questa quota (a 1,3 g/kg/die) può essere richiesta in animali con insufficienza renale in stadio avanzato per mantenere la concentrazione di BUN inferiore a 75 mg/dl (dieta contenente il 9-15% di proteine).

Nel gatto, considerate le elevate esigenze proteiche alimentari, si utilizzano diete contenenti il 30% di proteine che forniscono da 3,8 a 4,4 g/kg/die di proteine, ed una riduzione di queste quantità non è raccomandata.
Dopo aver prescritto una dieta ipoproteica la funzionalità renale è monitorata attraverso la determinazione della creatininemia, mentre la BUN permette di valutare la condotta alimentare. Al fine di ridurre la quantità di proteine nella dieta è necessario utilizzare proteine ad alta qualità. È stato dimostrato che nei gatti con insufficienza renale indotta sperimentalmente, una dieta contenente il 27,6% di proteine sulla sostanza secca è associata a perdita di peso e diminuzione della concentrazione sierica di albumina, ed effetti simili sono stati riscontrati nei cani alimentati con diete contenenti l’8% di proteine sulla sostanza secca. Questi riscontri indicano che è necessario monitorare molto attentamente un paziente affetto da insufficienza renale dopo che si è iniziata una dieta terapeutica. Al momento attuale non è stato ancora dimostrato che una dieta povera di proteine possa contribuire a rallentare la progressione delle lesioni renali.

Iperfosfatemia

La determinazione del fosforo è importante nella valutazione dell’insufficienza renale, esso infatti non viene escreto ed il suo accumulo contribuisce all’instaurarsi dell’iperparatiroidismo secondario ed allo sviluppo di calcificazioni metastatiche.

Diversi studi condotti su cani e gatti hanno evidenziato che l’apporto di fosforo ha conseguenze negative sulla progressione delle patologie renali. Le fonti alimentari di fosforo sono rappresentate principalmente da proteine, farine d’ossa e polifosfati, di conseguenza per ridurre l’apporto di fosforo è generalmente necessario ricorrere ad una dieta povera di proteine, tuttavia non tutte le diete commerciali ipoproteiche hanno un basso contenuto di fosforo. Le comuni diete per cani contengono circa 1-2% di fosforo sulla sostanza secca, di conseguenza le diete commerciali a basso tenore di fosforo ne dovrebbero contenere lo 0,5% o meno sulla sostanza secca. Sfortunatamente l’assorbimento intestinale di fosforo non dipende solo dalla sua concentrazione nell’alimento ma anche dalla fonte di fosfati, la forma ed altri componenti della dieta. Al fine di determinare la reale efficacia della dieta somministrata sulla fosforemia, bisognerebbe determinarla circa 12 ore dopo il pasto e su un campione di sangue non emolitico, poiché l’emolisi è causa di un incremento dei livelli di fosforo ematico [in quanto gli eritrociti contengono elevate quote di fosforo; inoltre l'emolisi va sempre evitata per tutte quelle determinazioni, in biochimica liquida che utilizzano metodi colorimetrici (ndw)]. Le diete commerciali disponibili al momento attuale non sono molto efficaci per ridurre la fosforemia nei cani, infatti la maggior parte di questi animali richiede la contemporanea somministrazione di leganti del fosforo per il suo controllo. Nei pazienti iperfosforiemici, lo scopo principale della terapia è riportare i valori di fosforo e PTH all’interno del range di normalità. Se la concentrazione di PTH non è determinabile può essere sufficiente mantenere la concentrazione di fosforo all’interno di un range medio basso (3,5-4,5 mg/dl). In commercio sono disponibili molti leganti del fosforo somministrabili con l’alimento; lo scopo di queste sostanze è quello di legare il fosforo presente nell’alimento e di impedirne l’assorbimento, a livello del tratto intestinale. Tra questi prodotti vi sono quelli a base di idrossido di alluminio, somministrati alla dose di 90 mg/kg/die suddivisi coi pasti. Questa dose può essere modificata in base all’effetto terapeutico. In medicina umana la tossicità legata all’alluminio rappresenta un problema, tuttavia questa tossicità non è stata ancora osservata negli animali affetti da insufficienza renale, dove invece il principale problema è costituito dal fatto che gli animali si rifiutano di assumere il farmaco. Altri leganti del fosforo utilizzabili sono il carbonato di calcio e l’acetato di calcio, purtroppo la somministrazione di questi prodotti può causare ipercalcemia. Entrambi questi farmaci devono essere somministrati coi pasti e la dose raccomandata è di 60 mg/kg/die per l’acetato di calcio e 100 mg/kg/die per il carbonato di calcio. L’acetato di calcio è considerato più efficace e meno pericoloso.
Anche il sulcralfato può essere utilizzato come legante del fosforo. Negli animali che assumono leganti del fosforo, sia la calcemia sia la fosforemia dovrebbero essere determinate ogni 2-4 settimane per valutare la dose efficace di farmaco.

Iperparatiroidismo renale secondario

L’iperparatiroidismo renale secondario si sviluppa frequentemente negli animali colpiti da insufficienza renale cronica. Rappresenta la normale reazione delle paratiroidi alla perdita di calcio con le urine e con il tratto gastroenterico, in seguito alla riduzione della sintesi renale di Vit. D ed all’aumento della fosforemia dovuta all’insufficienza renale. L’effetto secondario più pericoloso è rappresentato dalla demineralizzazione del tessuto osseo. La maggior parte dei pazienti affetti da IRC non mostra alcun segno clinico di patologia ossea tuttavia, nei casi più gravi, la demineralizzazione si può manifestare, soprattutto nell’animale anziano, con il riscontro della cosiddetta mandibola di gomma, mentre nell’animale giovane può comparire solo un gonfiore della mascella.

Quando si determina la calcemia in un paziente effetto da IRC bisogna ricordare che il calcio sierico totale è composto da più frazioni: la frazione ionizzata e quella legata all’albumina e ad altre molecole, di conseguenza la calcemia bassa, in alcune glomerulopatie, può essere dovuta all’ipoalbuminemia, mentre nei pazienti azotemici può essere aumentata in quanto incrementa la concentrazione sierica di alcune molecole in grado di legare il calcio. Per queste ragioni è sempre necessario determinare la frazione ionizzata se un animale colpito da IRC mostra delle alterazioni della calcemia.

Il calcitriolo (1,25-di-idrossi-colecalciferolo [la forma attiva della Vit. D3 (ndw)]) è utilizzato per il controllo dell’iperparatiroidismo renale secondario in medicina umana, mentre in medicina veterinaria gli effetti della soppressione del PTH sulla qualità e durata della vita dei pazienti colpiti da IRC non sono conosciuti. Siccome il calcitriolo è un farmaco molto potente ed in grado di determinare ipercalcemia è assolutamente essenziale monitorare in modo corretto la calcemia, la fosforemia e, quando possibile, sarebbe ottimale poter determinare anche il PTH. Prima di intraprendere questa terapia il paziente dovrebbe essere già sotto trattamento per il controllo della fosforemia, che dovrebbe essere nel range di normalità [omissis] inoltre il prodotto calcio X fosforo dovrebbe essere inferiore a 60. Il calcitriolo non dovrebbe essere somministrato con i pasti e contemporaneamente con i leganti del fosforo contenenti calcio (bisognerebbe utilizzare invece l’alluminio). La dose iniziale consigliata è di 1,5 ng/kg/die, ma in alcuni pazienti è richiesta una dose superiore per sopprimere la produzione di PTH (range 1,5-3,5 ng/kg). Dosi superiori a 6,6 ng/kg dovrebbero essere somministrate solo nei casi in cui si possa monitorare la frazione di calcio ionizzata. In commercio il calcitriolo è disponibile in capsule da 0,25 e 0,5 microgrammi corrispondenti rispettivamente a 250 e 500 nanogrammi, questa concentrazione di principio attivo purtroppo non è ottimale per il dosaggio del farmaco nei piccoli animali. Naturalmente se il paziente sviluppa ipercalcemia è necessario ridurre il dosaggio del farmaco.

Noi utilizziamo raramente il calcitriolo e preferiamo controllare la fosforemia con la dieta ed i leganti del fosforo. Dopo aver stabilizzato la fosforemia per almeno 2 settimane allora procediamo alla determinazione del PTH (utilizzando sia la determinazione della molecola intera sia della frazione N-terminale). Se il paziente sviluppa iperparatiroidismo renale secondario e comincia a manifestare i segni clinici riferibili a questa condizione, allora cominciamo la terapia con calcitriolo, inizialmente monitorando la calcemia ogni giorno per 2 settimane e poi mensilmente. In seguito rivalutiamo la concentrazione di PTH per essere sicuri che la dose scelta sia efficace per il paziente.

Lipidi alimentari

Vi sono alcuni lavori che valutano l’effetto terapeutico di alcuni lipidi per il trattamento dell’insufficienza renale indotta sperimentalmente nel cane. In cani alimentati con diete ricche di acidi grassi Ω-3 è stata osservata una diminuzione della proteinuria e della creatininemia, un incremento del GRF e un rallentamento dei processi di fibrosi interstiziali rispetto a cani alimentati con diete ricche di acidi grassi Ω-6. In questo studio sono stati utilizzati alimenti con un rapporto fra acidi grassi Ω-6 e Ω-3 rispettivamente inferiore a 0.2:l e superiore a 50:l, tali rapporti non sono però utilizzati nelle diete commerciali. Sfortunatamente il rapporto ideale di acidi grassi poliinsaturi per il cane affetto da insufficienza renale cronica è ancora sconosciuto, ma basandosi su precedenti studi non sembrerebbe rischioso somministrare Ω-3 ai cani affetti da insufficienza renale. Il rapporto fra Ω-6 ed Ω-3 consigliato attualmente è di 5:1, e questo rapporto frequentemente è presente nella maggior parte dei prodotti commerciali. Se invece la dieta contiene un rapporto fra Ω-6 ed Ω-3 superiore a 15:1 è possibile somministrare 1-5 mg/die di acidi grassi Ω-3. È importante somministrare contemporaneamente Vit. E. Per valutare l’efficacia di questa terapia è importante determinare il rapporto proteinuria/creatininuria, la concentrazione sierica di creatinina e la pressione arteriosa sistemica. La valutazione di questi parametri dovrebbe essere effettuata dopo 2 e 4 settimane dall’inizio della terapia per poi passare a controlli mensili e semestrali; qualora si manifestassero effetti indesiderati, la terapia dovrebbe essere sospesa.

L’effetto terapeutico degli acidi grassi Ω-3 è legato al loro effetto sulla sintesi renale degli eicosanoidi. Il precursore di queste sostanze è l’acido arachidonico che deriva dagli acidi grassi Ω-6, ed è precursore della prostaglandina E2 che provoca vasodilatazione e promuove il processo infammatorio e la liberazione di trombossano A2. Quest’ultimo, a sua volta, causa vasocostrizione e promuove l’aggregazione piastrinica. Negli animali alimentati con diete ricche di Ω-3 si osserva una riduzione della produzione degli eicosanoidi della serie 2 a favore degli eicosanoidi della serie 3 i cui effetti sono più blandi; per esempio il trombossano A3 possiede minori effetti sulla vasocostrizione, l’infiammazione e l’aggregazione piastrinica.

Ipertensione

Alcuni animali colpiti da insufficienza renale cronica sono ipertesi. Negli esseri umani l’ipertensione gioca un ruolo importante sulla progressione dell’insufficienza renale, mentre negli animali questo fenomeno non è conosciuto. In un recente studio è stato osservato che ad un’alta pressione sistolica (superiore a 160 mm Hg) è collegato un aumento della mortalità e del rischio di sviluppare crisi uremiche, questo studio però non ha chiarito se questa correlazione fosse la causa oppure la conseguenza dell’evoluzione della patologia.

In tutti i pazienti con IRC sarebbe opportuno determinare almeno la pressione sistolica. Sfortunatamente questo parametro è molto variabile negli animali domestici e può essere influenzato da fattori esterni, come ad esempio lo stress, di conseguenza si possono ottenere dei valori non attendibili misurando la pressione su un animale ospedalizzato e difficile da contenere. Si dovrebbe emettere diagnosi di ipertensione solamente dopo aver riscontrato valori superiori alla norma in più determinazioni successive, effettuate in un ambiente tranquillo oppure quando siano presenti i segni clinici conseguenti all’ipertensione, quali retinopatie o miocardiopatie ipertensive. In un animale stressato bisogna considerare moderata un’ipertensione con valori di pressione sistolica >170 mm Hg e pressione diastolica >100 mm Hg. Un’ipertensione grave, che può provocare danni a livello oculare, ha valori di pressione sistolica >200 mm Hg e di pressione diastolica >120 mm Hg. La frequenza cardiaca e la pressione dovrebbero sempre essere determinate contemporaneamente in quanto un’elevata frequenza cardiaca può indicare uno stato di stress del paziente che può influenzare il valore della pressione. Siccome negli animali l’eccitazione può influenzare i valori della pressione, è difficile differenziare uno stato normotensivo da un’ipertensione moderata, per questo motivo, quando viene diagnosticata, l’ipertensione negli animali domestici è quasi sempre grave.

Lo scopo principale di una terapia ipotensiva è ridurre i valori della pressione sistolica al di sotto di 160 mm Hg. Una delle prime terapie ipotensive che possono essere utilizzate è rappresentata dalla restrizione alimentare di sodio. Generalmente si preferire utilizzare delle diete commerciali formulate per l’insufficienza renale che hanno basso contenuto di sodio (omissis). Generalmente un rene patologico impiega più tempo (qualche giorno) per adeguarsi alla riduzione dell’apporto di sodio rispetto ad un rene sano (alcune ore); per questa ragione le variazioni dell’apporto di sodio dovrebbero essere effettuate lentamente (1-2 settimane), per non rischiare che un’improvvisa restrizione di sodio causi un’eccessiva perdita di liquidi.
In un animale obeso la perdita di peso può contribuire a controllare l’ipertensione. La sola restrizione alimentare del sodio molte volte non è efficace per il controllo della pressione, per questo motivo sono stati testati molti farmaci. Il tentativo di controllare farmacologicamente l’ipertensione deve essere utilizzato solo se è possibile monitorarla. L’amlodipina besilato è un derivato dipiridinico con effetti calcio-antagonisti a lunga azione, utilizzata con successo come ipotensivo nel gatto alla dose di 0,625 mg/gatto/die senza effetti indesiderati. (Nota del traduttore: recenti studi hanno evidenziato come l’amlodipina funzioni anche nel cane al dosaggio di 0,2-0,5 mg/kg SID o BID). Nel cane è stato raccomandato l’utilizzo dell’enalapril, un ACE inibitore, somministrato a 0,5 mg/kg BID, tuttavia recenti studi hanno dimostrato che l’utilizzo degli ACE inibitori come agenti ipotensivi è di scarsa efficacia, inoltre essi possono esacerbare l’azotemia in quanto, riducendo la pressione intraglomerulare, riducono il GRF. Per tutte queste ragioni è consigliato utilizzare l’enalapril solamente nei cani con azotemia moderata (creatininemia inferiore a 3 mg/dl) e ad una bassa dose iniziale (0,25 mg/kg/die), monitorando durante la terapia i valori di pressione e di azotemia.
Sono stati condotti altri studi sugli ACE inibitori al fine di valutarne gli effetti sulla progressione dell’insufficienza renale. In uno studio condotto su un gruppo di cani con glomerulonefriti e grave proteinuria, la somministrazione di enalapril è stata associata a diminuzione della proteinuria e rallentamento della progressione dell’insufficienza renale. Tale studio tuttavia non ha dimostrato una diminuzione della mortalità nel gruppo di pazienti trattati con enalapril, poiché alcuni soggetti sono deceduti a causa di un rapido peggioramento dell’insufficienza renale. Uno studio condotto per valutare l’efficacia del benazepril nel gatto (0,5-1 mg/kg/die) ha fornito risultati analoghi in pazienti con proteinuria (PU/CU > 1).

Acidosi

Nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica è presente una carenza dell’escrezione degli acidi, per questo motivo è consigliato monitorare l’equilibrio acido-basico. L’acidosi metabolica contribuisce alla denutrizione e secondo alcuni studi può favorire la progressione delle lesioni renali e promuovere i segni clinici di uremia e l’osteoporosi; inoltre essa influisce sulla capacità dell’animale di adattarsi a diete ipoproteiche. I pazienti affetti da IRC non dovrebbero mai assumere diete acidificanti. Può essere utile la determinazione della TCO2 anche se questa non è attendibile come l’emogasanalisi. Se la TCO2 è inferiore a 18 mEq/L è necessario somministrare al paziente bicarbonato di sodio o citrato di potassio (40-60 mg/kg ogni 8-12 ore). È possibile utilizzare il bicarbonato di sodio in tavolette (10-60 mg/kg ogni 8-12 ore) oppure in polvere (1 cucchiaio da the/25 kg/die somministrato col cibo); è importante monitorare la risposta alla terapia al fine di poter incrementare o ridurre la dose a seconda delle necessità individuali.

Ipopotassiemia

L’ipopotassiemia può essere un grave problema nel gatto affetto da insufficienza renale cronica. I principali segni clinici associati a questa condizione sono debolezza muscolare ed anoressia. L’ipopotassiemia può essere aggravata dalla fluidoterapia e dalla somministrazione di diuretici e diete acidificanti; per questo motivo i gatti con insufficienza renale non dovrebbero ricevere diete acidificanti che incrementano la deplezione urinaria del potassio e l’acidosi. L’utilizzo di una dieta acidificante, altamente proteica e povera in potassio, può causare lesioni renali nei gatti: questa rappresenta una scoperta preoccupante visto che attualmente molte diete commerciali per gatti sono acidificanti. Per controllare l’ipopotassiemia si può somministrare gluconato di potassio alla dose di 2-6 mEq/gatto/die, sempre che l’animale non vomiti. Alcuni autori consigliano di somministrare a tutti i gatti con insufficienza renale 2 mEq/die di gluconato di potassio purché il gatto produca una quantità di urina normale o sia poliurico; questa integrazione si renderebbe necessaria in tutti i gatti poiché può verificarsi una perdita tissutale di potassio. Se il gatto manifesta sia ipopotassiemia sia acidosi, si può utilizzare il citrato di potassio che è efficace su entrambi i disturbi (1 mEq di potassio equivale a circa 40 mg).
Lo scopo finale dell’integrazione con potassio è riportare la potassiemia a livelli di normalità (>3,9 mEq/L).

Anemia

Negli animali con patologie renali croniche si sviluppa un’anemia non rigenerativa che è la conseguenza di una carenza nella produzione di eritropoietina (EPO). Nel cane e nel gatto è possibile utilizzare l’eritropoietina ricombinante umana alla dose di 100 unità/kg, somministrata sottocute 2-3 volte alla settimana; con questo protocollo il PCV dovrebbe tornare a livelli normali (30-35%) nell’arco di 2-6 settimane. È importante che i pazienti ricevano una contemporanea integrazione di ferro (solfato di ferro: 10 mg/kg/die). Per valutare l’efficacia della terapia è consigliato effettuare determinazioni settimanali del PCV; una volta che questo parametro sia stabilizzato, si può passare ad una o due somministrazioni settimanali di EPO. Il monitoraggio del PCV andrebbe effettuato per tutta la durata della terapia, ovvero per tutta la vita del paziente, al fine di stabilire la frequenza di somministrazione efficace, per mantenere stabilmente il PCV al 30%.
Uno stato ipertensivo potrebbe essere aggravato da un incremento del PCV, quindi come regola generale non conviene trattare animali gravemente ipertesi con EPO, a meno che l’ipertensione non sia controllata. La terapia con EPO sembra migliorare la qualità di vita soprattutto nel gatto rispetto al cane.

Nonostante l’EPO sia efficace nei cani e nei gatti, non sono rari degli effetti collaterali: poiché il farmaco contiene albumina umana, dopo somministrazioni ripetute, si possono verificare reazioni anafilattiche, sebbene siano rare. Altri effetti collaterali sono rappresentati da crisi convulsive, depressione e disturbi comportamentali soprattutto nei gatti (42%), tanto che in uno studio clinico condotto da più centri universitari è stato necessario ricorrere all’eutanasia in circa il 20% dei pazienti in terapia. Altrettanto pericolosa è la formazione di anticorpi anti-EPO umana che possono rendere inefficace il farmaco. Inoltre questi anticorpi possono, col tempo, determinare una reazione crociata con l’EPO propria dell’animale portando ad un grave peggioramento dell’anemia, che potrà essere controllata solamente con ripetute trasfusioni. Sebbene tale effetto sia reversibile con il tempo (in media in 7 settimane nel cane normale, in tempi estremamente variabile nel cane con insufficienza renale), esso rappresenta una condizione pericolosa per la sopravvivenza (oltre che espressione di un trattamento molto costoso). La formazione di anticorpi anti-EPO e la conseguente riduzione dell’ematocrito si verifica in circa il 25% dei gatti ed nel 60% dei cani entro 4-13 settimane dall’inizio della terapia. In circa il 50% dei cani sani dopo 4 settimane e nel 100% dei cani sani dopo 16 settimane si sviluppa un’ipoplasia eritroide. Se si osserva una riduzione del PCV in corso di terapia con eritropoietina, è importante riconoscere che questa condizione può essere determinata dal farmaco, e quindi se non si evidenziano altre possibili cause di questa diminuzione, è consigliato sospendere la terapia. Attualmente non vi sono in commercio dei test per la determinazione degli anticorpi anti-EPO, che permetterebbero di evidenziare una reazione al farmaco. L’eritropoietina ricombinante canina, che non provocherebbe ipoplasia eritroide, non è ancora disponibile in commercio.

Considerando gli effetti collaterali, la terapia con eritropoietina umana nel cane e nel gatto è attualmente giustificata solo in presenza di una grave forma di anemia che comprometta la qualità di vita del paziente (generalmente con PCV inferiore al 20%). [omissis]
Tutti gli animali con insufficienza renale cronica rischiano di sviluppare anemia, è quindi molto importante controllare i parassiti ematofagi sia esterni e sia interni. Inoltre devono essere minimizzate tutte le perdite iatrogene di sangue (es. prelievi) che sono comunque necessari per monitorare l’andamento della patologia. Le ulcere gastroenteriche sono una frequente causa di emorragie croniche nei pazienti con IRC; la terapia consigliata per questa complicazione è rappresentata dai gastroprotettori, dagli H2-antagonisti ed dall’integrazione di ferro. L’anemia può infine essere aggravata da una carenza di Vit. B, per cui può essere richiesta la sua integrazione; purtroppo l’efficacia di questa integrazione nel cane e nel gatto non è stata ancora dimostrata.

Infezioni del tratto urinario

Gli animali con insufficienza renale rischiano di contrarre infezioni del tratto urinario a causa della compromissione dei normali meccanismi di difesa. Al fine di monitorare la presenza di infezione bisognerebbe effettuare ogni 3-6 mesi un’analisi completa dell’urina, isolare l’eventuale agente patogeno mediante uro-coltura e somministrare un farmaco appropriato per almeno 2 settimane nelle femmine e nei maschi castrati e per almeno 3 settimane nei maschi interi. Se è necessaria la somministrazione di un antibiotico bisogna considerare il grado di insufficienza renale ed i possibili effetti del farmaco sulla funzionalità renale. Una successiva analisi dell’urina permette di stabilire se la terapia scelta è stata efficace. Se il paziente è soggetto ad infezioni ricorrenti da parte dello stesso agente patogeno bisogna considerare che entrambi i sessi sono a rischio di pielonefrite mentre maschi interi possono sviluppare prostatite; per entrambe le patologie è necessaria una terapia a lungo termine (4-8 settimane).

Monitoraggio della terapia

Controlli frequenti e completi sono necessari poiché permettono di rilevare precocemente la comparsa di complicanze anche gravi. In medicina umana, infatti, la frequenza dei controlli permette di rallentare significativamente l’evoluzione dell’insufficienza renale. In un paziente che recentemente ha manifestato sindrome uremica noi consigliamo di effettuare i controlli ogni 2 settimane, almeno finché non sia stabile dal punto di vista clinico e biochimico, dopo di che i controlli potranno essere effettuati ogni 3 mesi circa.
La visita di controllo deve comprendere una valutazione dello stato di salute generale del paziente ed a tal fine è fondamentale pesare l’animale (il peso è un indice molto importante dello stato di salute). La misurazione della pressione, quando possibile, è molto importante soprattutto nei pazienti in terapia con ipotensivi, mentre un esame emocromocitometrico (o almeno un PCV) è fondamentale per valutare l’anemia. Alcuni parametri del profilo biochimico forniscono delle importanti informazioni: la BUN sulla condotta alimentare, la creatinina sul GRF, gli elettroliti e la TCO2 sulla potassiemia e sull’acidosi metabolica. Le proteine totali e l’albumina permettono di identificare una proteinuria oppure verificare se la dieta povera di proteine è adeguata. La determinazione di calcio e fosforo permette di valutare l’efficacia della terapia per il controllo della fosforemia. L’analisi delle urine (compreso il sedimento) viene effettuata per confermare la perdite di proteine ed evidenziare processi infettivi. Un esame colturale delle urine deve essere effettuato si sospetta un’infezione del tratto urinario inferiore (ematuria, piuria e batteriuria), se è appena terminata una terapia per infezione oppure se il paziente è soggetto ad infezioni ricorrenti del tratto urinario.

Emodialisi

L’emodialisi viene effettuata solamente in pochi centri specialistici per gestire i casi più gravi di insufficienza renale tutte, le volte che la terapia medica non sia più in grado di garantire una buona qualità di vita al paziente. L’emodialisi è più efficace per il trattamento dell’insufficienza renale acuta, infatti le difficoltà tecniche e la debilitazione dei pazienti con patologia cronica ne limitano l’efficacia. L’emodialisi al contrario è praticamente indispensabile nei protocolli di trapianto renale sia per stabilizzare il paziente prima dell’intervento, sia come supporto nei casi acuti di rigetto e di altre complicazioni nel post-operatorio.

Quando effettuare il trapianto di rene?

Il trapianto di rene è effettuato con successo e con una certa facilità nei gatti. Nel cane i successi sono più limitati, infatti il donatore dovrebbe essere un consanguineo del paziente. Prima dell’intervento il paziente dovrebbe essere stabilizzato e trasferito presso un centro di referenza attrezzato, sempre che il proprietario sia disposto a farsi carico delle spese e degli oneri legati a questo tipo d’intervento. L’operazione chirurgica non può essere effettuata come intervento di emergenza, infatti i migliori risultati si ottengono su pazienti con azotemia stabilizzata e che non abbiano ancora perso peso in modo significante (10% o meno). Poiché dopo il trapianto renale devono essere somministrati farmaci immunosopressivi per tutta la vita del paziente, i candidati ideali al trapianto non dovrebbero essere interessati da infezioni del tratto urinario, patologie cardiache e malattie virali in grado di provocare immunodepressione (nel gatto infezioni da FeLV e FIV) [e quindi anche in corso di leishmaniosi (ndw)]. In un centro circa il 70% dei gatti è sopravvissuto fino alla dimissione e circa il 30% è sopravvissuto per più di un anno. Non è stato ancora condotto uno studio comparativo fra il tempo di sopravvivenza di gatti con lo stesso grado di insufficienza renale ma gestiti con la sola terapia medica. In uno studio condotto su un numero ridotto di gatti con insufficienza renale in stadio avanzato (creatininemia media 4,8 mg/dl ed ematocrito medio 20,7%) 8 soggetti su 11 sopravissero per più di 300 giorni con la sola terapia medica.

Veterinaria e trapianti d’organo

(estratti dell’editoriale di Giovanni Ballarini di O&DV di settembre 2004, pagina 1)

[omissis] La responsabilità dell’Uomo verso gli animali a volte è enfatizzata oltre misura, ad esempio dall’animalismo più esasperato. Altre volte questa responsabilità è offuscata da un eccessivo amore per gli animali o, meglio, per un certo tipo e spesso per uno specifico animale, il proprio cane o gatto, o un altro animale. Un amore cieco si potrebbe dire, forse scusabile nel proprietario, ma non in un professionista quale il veterinario che, per una bioetica che non è stata ancora completamente scritta, ma è già ben delineata, non dovrebbe andare contro la vita o almeno superare alcuni limiti, anche in un equilibrio di vantaggio singolo e personale e di svantaggio per un altro. [omissis] Un intervento, quello del trapianto da animale ad animale, che da alcuni è contestato già come elemento di ricerca e quindi di sperimentazione. Il fatto che l’animale ricevente sia amato più del donatore è una giustificazione sufficiente per il trapianto clinico in medicina veterinaria? Una domanda alla quale bisogna dare una risposta, prima di intraprendere la via dei trapianti d’organo anche in medicina veterinaria. [omissis]


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Ultima modifica: 20 settembre 2008 @ 00:38 34''


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