Casa » Leishmaniosi canina » 8. Terapia

8. Terapia

Il primo obiettivo è alleviare la sofferenza, non prolungare la vita. E se la tua cura non allevia la sofferenza ma prolunga solamente la vita, va interrotta.

Christian Barnard

8.1. Generalità

Un farmaco efficace, poco costoso, senza effetti collaterali e facile da somministrare non è ancora disponibile. A tutt’oggi i trattamenti sono spesso lunghi, costosi ed inefficaci, considerando anche che gli intimi meccanismi immunitari che regolano la risposta del cane verso l’agente patogeno, non sono ancora completamente chiariti. Caratteristiche che dovrebbe avere il farmaco ideale (Cerundolo, 2001):

  • Azione leishmanicida e/o immunomodulatrice (onde ottenere l’eliminazione del parassita mediante l’aiuto della risposta immunitaria dell’ospite);
  • Bassa tossicità;
  • Assenza di effetti collaterali (ma è mai esistito un farmaco per il quale si può affermare senza ombra di dubbio che è scevro da effetti collaterali?);
  • Facilità di somministrazione;
  • Facilità di reperimento in commercio;
  • Terapia di breve durata (in modo anche da essere poco costosa, in particolar modo nei frequenti casi in cui sia necessario associare più farmaci).

Indubbiamente la risposta alla terapia è migliore quando il cane è (ancora) asintomatico, per cui sarebbe auspicabile sottoporre a trattamento farmacologico gli animali che non presentano segni clinici, in modo da evitare l’evoluzione della patologia in forme conclamate. Concetto questo piuttosto utopico, nella pratica clinica quotidiana, in quanto il proprietario conduce alla visita il cane quando si accorge che c’è qualcosa che non va, cioè quando l’animale presenta almeno qualche sintomo, sia pure un caso oligosintomatico. Altra cosa auspicabile ma molto difficile da realizzare, sarebbe uniformare i protocolli terapeutici, soprattutto per evitare l’insorgenza di fenomeni di farmacoresistenza di Leishmania, con rischiose ripercussioni sulla salute pubblica. Dal punto di vista prettamente empirico – pratico, nelle aree tradizionalmente considerate endemiche per leishmaniosi, la scelta di trattare il cane ammalato appare relativamente scontata. Diversamente nelle aree tradizionalmente non endemiche (anche se il concetto, negli ultimi tempi, è molto più sfumato che in passato) il veterinario ed il proprietario si trovano di fronte ad una scelta piuttosto difficile (Mancianti et al., 2000). Anche se l’eutanasia può rappresentare una soluzione, dovrebbe essere considerata solo nei casi di leishmaniosi canina che possono costituire un grave problema di salute pubblica (persone immunodepresse), o nei casi in cui le condizioni di salute dell’animale limitino, oltre ogni ragionevole dubbio, le possibilità di successo della terapia (grave insufficienza renale) (Roura, 2001). Occorre distinguere una terapia specifica nei confronti del parassita, da quella sintomatica e di supporto, quando lo stato clinico dell’animale lo richieda (se c’è insufficienza renale, io tratto quella, non la leishmaniosi [Melosi, 1999, comunicazione personale]). Bisogna tenere presente che i parassiti sono molto più resistenti nel cane che nell’uomo, e vengono eliminati solo in rari casi (la guarigione completa, anche se possibile, è poco frequente [Roura, 2001]). Inoltre nelle zone endemiche gli animali sono continuamente sottoposti a reinfezioni, che non sono facilmente distinguibili da eventuali recidive (Mancianti et al., 2000).

8.2. Terapia specifica

La risposta alla terapia specifica si realizza con una marcata variabilità individuale: la maggior parte dei pazienti mostrano un miglioramento clinico, alcuni rispondono bene ma poi vanno in contro a recidive ed alcuni non rispondono affatto. Il sistema immunitario gioca un ruolo certamente fondamentale nel determinismo della risposta all’infezione ed alla terapia, ma questo aspetto non è ancora sufficientemente chiarito per comprendere una tale variabilità di risposte individuali (Miranda et al., 2007).

Legenda per la sottostante tabella: SID = Semel In Die (una sola volta al giorno); BID = Bis In Die (due volte al giorno); TID = Ter In Die (tre volte al giorno); QID = Quater In Die (quattro volte al giorno); OS = Somministrazione orale; SC = Somministrazione sottocutanea; EV = Somministrazione endovenosa; IM = Somministrazione intramuscolare; x = Per; gg = Giorni; mm = Mesi; + = Associato con.
Rassegna bibliografica della terapia specifica (da Cerundolo, 2001, modificato)
Farmaci Vantaggi Svantaggi Protocolli
Antimoniali

  • Miglioramento clinico rapido;
  • Sinergismo d’azione con altri farmaci (allopurinolo; ketoconazolo o metronidazolo);
  • Possibilità di usare formulazioni microincapsulate nei liposomi
  • Durata trattamento prolungata (periodi brevi o dosaggi insufficienti possono contribuire a creare ceppi di Leishmania resistenti ai composti antimoniali);
  • Effetti collaterali (dolorabilità al momento dell’iniezione e reazioni tissutali locali. Probabile epato- e nefro-tossicità, soprattutto se gli organi sono già sofferenti (Ikeda-Garcia et al., 2007; Oliva, 2007). Possibili disturbi gastrointestinali, dolore muscolare e rigidità articolare (Baneth et al., 2002), pancreatite acuta e leucopenia (Moritz et al., 1999 [PDF]);
  • Trattamento costoso nel caso di cani di grossa taglia e per periodi prolungati;
  • Doppia somministrazione giornaliera per mantenere livelli ematici alti, data la rapida escrezione dall’organismo. C’è anche chi consiglia di suddividere la dose giornaliera in 3 somministrazioni (Chulay et al., 1983; Pizzirani, 2001; Ferroglio, 2007)
AnM

  • 75 mg/kg SID SC x 20-40 gg (+ allopurinolo) (Ferrer, 1997);
  • 50 mg/kg BID x 30 gg (ripetere fino a normalizzazione quadro clinico) (Oliva, 1998);
  • 75-100 mg/kg BID x 60-90 gg (Pennisi, 2000);
  • 100 mg/kg SID SC x 30 gg (+ allopurinolo 15 mg/kg BID che va continuato x altri 8 mm dopo sospensione AnM) (Denerolle, 1999);

Stibiogluconato di sodio

  • 15-30 mg/kg SID EV/SC x 21-30 gg
Pentamidina
  • Usato nei pazienti con resistenza agli antimoniali;
  • Disponibile in associazione a nanoparticelle di polimetacrilato x favorire il trasporto agli organi bersaglio ed aumentarne l’efficacia
  • Tassi ematici transitori;
  • Eliminazione lenta x accumulo nel fegato e reni;
  • Istolesiva x IM;
  • Effetti collaterali acuti e cronici
4 mg/kg IM a giorni alterni x 15-21 iniezioni (Lamothe, 1999)
Amminosidina (Amminofarma®) Sinergismo d’azione nelle associazioni con antimoniali
  • Nefrotossicità ed ototossicità (reversibili);
  • Scarso successo
  • 5,25-10,5 mg/kg BID SC x 21 gg (Persechino, 1995);
  • 10 mg/kg SID SC x 30 gg (Poli et al., 1997);
  • 3,5 mg/kg BID SC x 21 gg + AnM (20 mg/kg SID) x 21 gg (Oliva et al., 1998)
Amfotericina B (AmB)
  • Possibilità di associarla con soluzioni di lipidi x ridurne la tossicità;
  • Frequente negativizzazione dell’esame PCR su midollo osseo (Lamothe, 2001)
  • EV;
  • Nefrotossica (vasocostrizione renale e riduzione della filtrazione glomerulare);
  • Effetti collaterali: febbre, vomito, anoressia e periflebiti
  • 05 mg/kg (diluire in destrosio 5%) in infusione EV di 5 minuti x 3 volte la settimana fino ad una dose totale di 9-12 mg/kg (Noxon, 1989);
  • 0,5-0,8 mg/kg EV nell’arco di 15-45 secondi 2-3 volte la settimana fino ad una dose totale di 8-15 mg/kg (la terapia va interrotta quando la creatininemia eccede i 2,5 mg/dl) (Lamothe, 1997);
  • 1-2 mg/kg di una soluzione ottenuta mescolando 50 mg di AmB (diluita in 10 ml di acqua sterile) + 30 ml di acqua sterile e 10 ml di Intralipid® 10%. Somministrare 2 volte la settimana fino ad una dose cumulativa di 8-12 mg/kg (Lamothe, 1999, 2001)
AmB microincapsulata nei liposomi Preferita rispetto all’AmB semplice perché i livelli plasmatici sono più elevati, l’emivita è ridotta e le concentrazioni epatiche e spleniche sono aumentate Costosa 3 mg/kg SID EV x 5 gg, da ripetere al 10° g dall’inizio della terapia (Oliva, 1995)
Ketoconazolo (Nizoral®)
  • OS;
  • Sinergismo d’azione con la terbinafina
  • Epatotossicità;
  • Diversa sensibilità delle varie specie di Leishmania (*);
  • Possibilità per gli amastigoti di utilizzare il colesterolo (meccanismo d’azione del farmaco) dell’ospite (**)
  • 7 mg/kg OS x 40-90 gg (D’Ambrosio, 1986);
  • 10 mg/kg OS TID x 7 settimane;
  • 10 mg/kg OS SID x 7-8 sett.;
  • 25 mg/kg OS SID x 2-3 mm
Terbinafina (Daskil®, Lamisil®) OS; Sinergismo d’azione con ketoconazolo
  • (*);
  • (**)
Nell’uomo: 500 mg OS SID x 30 gg con negativizzazione parassitologica nel 80% dei casi (Uksal, 1998)
Allopurinolo (Zyloric®)
  • Sinergismo d’azione con l’AnM (associazione effettuata comunemente perché si ritiene porti ad una maggiore efficacia terapeutica);
  • Anche usato da solo quale terapia di mantenimento una volta raggiunta la remissione clinica
  • Effetti collaterali: diarrea o anemia (uomo);
  • Scarsa efficacia come monoterapia
  • 20-30 mg/kg/BID OS + AnM e poi per 12 mm come terapia di mantenimento (Ferrer et al., 1995);
  • 15 mg/kg/BID x 8 mm + AnM (100 mg/kg SID SC x 30 gg) (Denerolle, 1999)
Enrofloxacin (Baytril®)
  • Facilità di somministrazione;
  • Sinergismo d’azione con l’IFN-?
Segnalazione aneddotica (Bourdoiseau, 2000; Bianchini, D’Amico, 2003)
Metronidazolo (Flagyl®, Deflamon®, Stomorgyl® [+ spiramicina]) OS 25 mg/kg OS SID (+ spiramicina 150.000 UI/kg) x 3 mm (Pennisi, 2001; Pennisi et al., 2005)
Miltefosina (esa-decil-fosfo-colina) (Milteforan®)
  • OS;
  • Risultati molto incoraggianti dei trial clinici sull’uomo (94% e 97% d’efficacia [Prasad et al., 2004]);
  • Non subendo escrezione renale, non è da considerarsi nefro-tossico di per sé. Differenza statisticamente significativa sulla minore induzione di iper-creatininemia ed aumento GGT rispetto all’AnM (Bianciardi, 2007 [**]);
  • Efficacia comparabile a quella dell’AnM [**].
  • Scarsa esperienza in soggetti già epato- e/o nefro-patici;
  • Come segnalato anche sul foglietto illustrativo del Milteforan®, è assolutamente cotroindicata in caso di gravidanza accertata o presunta (effetti teratogeni).
2 mg/kg SID OS nel cibo x 28 gg (Mirò et al., 2005) associata all’allopurinolo (Bianciardi, Oliva, 2007).

8.3. Cenno sui fitoterapici

  • Amarogentina: è stata usata veicolata in liposomi nel criceto dimostrando un’azione leishmanicida;
  • Aglio: alla dose di 20 mg/kg SID, associato all’AnM (60 mg/kg SID), in topi BALB/c è risultato efficace nel trattamento dell’infezione da Leishmania major: sarebbero emerse le proprietà immunomodulatrici dell’aglio tramite lo shift della risposta delle citochine, cioè il passaggio da una risposta immunitaria (linfociti T) prevalentemente Th2 (non protettiva) ad una prevalentemente Th1 e quindi protettiva (Ghazanfari et al., 2000);
  • Luteolina: inibisce in vitro la crescita dei promastigoti ed amastigoti di Leishmania donovani (Mittra et al., 2000).

8.4. Immunomodulatori

8.4.1. Glicocorticoidi

Spesso vengono utilizzati nel tentativo di controllare i fenomeni immunopatologici (prednisone e prednisolone a dosi non immunosoppressive [1,2 mg/kg al giorno x 40 gg, anche se probabilmente tali dosi hanno dato buoni risultati più per le proprietà antiflogistiche che per l’inibizione della produzione anticorpale]). Tali farmaci devono essere usati con moderazione e cautela, per non correre il rischio, paradossalmente, di aggravare la funzionalità renale: per la loro azione catabolica, per l’induzione di ipoalbuminemia, e per le stesse proprietà immunosoppressive (inibiscono la produzione di IL1 dai monociti attivati ed ostacolano quella di IL2 dai linfociti T helper) (Mancianti e Bizzeti, 2000). Le lesioni cutanee in corso di leishmaniosi possono migliorare con la somministrazione di prednisolone, ma la carica parassitaria può risultare aumentata (Rüfenacht et al., 2005). Nei topi sperimentalmente infetti e trattati per lunghi periodi di tempo con desametasone, si ha un incremento della carica parassitaria nella milza (Gangneux et al., 1999 [articolo completo]). Inoltre nel cane (come nell’uomo e nel topo) l’immunità cellulo-mediata è d’importanza fondamentale nel controllo della leishmaniosi (Moreno, Alvar, 2002), ed i glicocorticoidi determinano un’inibizione di questa immunità, influenzando l’equilibrio ospite-parassita (nell’infezione sperimentale canina per via endovenosa, il trattamento con glicocorticoidi per 5 mesi ha promosso tutti gli aspetti dell’infezione leishmaniotica [Poot et al., 2005]).

8.4.2. Azatioprina

In associazione ai glicocorticoidi (alle dosi suddette) 2-2,5 mg/kg al giorno per 1 settimana, quindi a giorni alterni.

8.4.3. Interferone-gamma

Promuove la penetrazione della molecola attiva degli antimoniali pentavalenti (Sb5+) nei macrofagi ed induce la produzione di citochine (IL1). Ma l’IFN-gamma in commercio, di origine umana, è molto costoso e andrebbe somministrato per via orale onde evitare fenomeni di immunizzazione e conseguente inattivazione. Sono stati ottenuti buoni risultati (scomparsa dei segni clinici, negativizzazione sierologica, normalizzazione del protidogramma) tramite la somministrazione di 100 UI al giorno per 7 gg e poi a settimane alterne durante la terapia con Glucantim® e dopo la fine di questa (sempre a settimane alterne) per altri 3 mm. Buoni risultati (guarigione di forme cutanee diffuse indotte da Leishmania mexicana) anche combinando l’INF-gamma con pentamidina ed allopurinolo.

8.4.4. Citochine ad azione timica

Utilizzate (800 mg al giorno per 1 mese, quindi a giorni alterni per un altro mese e poi ogni 3 gg per 2-3 mesi) per mantenere asintomatici soggetti con titoli anticorpali modicamente aumentati (Mancianti e Bizzeti, 2000).

8.5. Nuovo approccio alla terapia della leishmaniosi canina

(dal “Prontuario terapeutico veterinario SCIVAC 2001 – Terapia delle leishmaniosi canine” di Stefano Pizzirani) Considerata la grande variabilità delle situazioni cliniche, diagnostiche e terapeutiche che possono caratterizzare l’infezione, l’Autore traccia un nuovo modello terapeutico basato sulla definizione di classi clinico-patologiche.

La suddivisione in soggetti oligosintomatici, paucisintomatici e plurisintomatici, spesso utilizzata per la classificazione dello stato di malattia, si basa su aspetti esteriori ed inquadrati in maniera soggettiva e superficiale ed è fuorviante riguardo al livello di gravità di infezione e sull’esito prognostico dei casi… Queste classi scaturiscono dalla volontà di avere indicazioni metodologiche più schematiche ed applicabili oggettivamente. Tale suddivisione consente di rimuovere i parametri soggettivi dell’interpretazione clinica per fornire schemi oggettivi analitici su cui applicare protocolli standard. Le classi cliniche e le indicazioni terapeutiche sono indicative. Ogni caso clinico presenta caratteristiche peculiari che lo differenziano da tutti gli altri. Schemi rigidi non aiutano alla soluzione del problema.

Legenda della sottostante tabella: IFI: Immunofluorescenza indiretta; FNA: Fine Needle Aspirate (aspirato con ago sottile [agoaspirato]); Prot. Tot.: Proteine totali sieriche; A/G : Rapporto Albumine / Globuline; BUN: Urea sierica; P: Fosforo ematico; Prot. Urin.: Proteine urinarie; PU/CU: Rapporto Proteine Urinarie / Creatinina Urinaria; +: Positivo; -: Negativo; ^: Aumento.
Classi clinico-patologiche suggerite (Pizzirani, 2001)
Classe IFI FNA Prot. Tot. A/G BUN Creatinina P Prot. Urin. PU/CU
A + - < 8 g/dl - - - - - < 1
B + + < 8 g/dl - - - - - < 1
C + + > 8 g/dl Alterato - - - ^ < 1
R1 + + > 8 g/dl Alterato - - - ^ > 1
R2 + + +- 8 g/dl Alterato ^ ^ (^) ^ > 1
R3 + + +- 6 g/dl Alterato ^^ ^^ ^ ^ > 1
Classi cliniche e terapeutiche (da Pizzirani, 2001)
Classe Parametri Terapia Controlli
A
  • IFI positivo;
  • Biopsia negativa;
  • Nessuna alterazione biochimica;
Nessuna Almeno:

  • Emocromo;
  • IFI;
  • Biopsia;
  • Proteine totali;
  • Elettroforesi;
  • Urine

Ogni 2-3 mesi il primo anno o profili biochimici estesi al cambiamento della situazione clinica.

B
  • IFI positivo;
  • Biopsia positiva;
  • Nessuna alterazione biochimica
  1. Antimoniato di n – metilglucamina (75 mg/kg SC ogni 12 hh oppure 50 mg/kg SC ogni 8 hh per 2 mesi) + allopurinolo (15-20 mg/kg PO ogni 12 hh per 6 mesi);
  2. Amminosidina (5,25 – 10,5 mg/kg IM ogni 12 hh per 3 settimane);
  3. Amminosidina (5,25 mg/kg IM ogni 12 hh) + antimoniato di n – metilglucamina (30 mg/kg SC ogni 12 hh) per 3 settimane
Almeno:

  • Emocromo;
  • BUN;
  • Creatinina;
  • Proteine totali;
  • Elettroforesi;
  • Urine (con PU/CU in caso di proteinuria)

Ogni 3-4 mesi il primo anno dopo la terapia; eseguire profili ematochimici estesi al cambiamento della situazione clinica.

C
  • IFI positivo;
  • Biopsia positiva;
  • Aumento delle proteine totali e A/G alterato;
  • Proteinuria ma con PU/CU < 1;
  • Soggetti con proteine sieriche > 9 g/dl possono manifestare proteinuria ma senza che questa sia indice di danno glomerulare;
  • Classe da considerare borderline per una possibile evoluzione di patologie renali
  1. Come 1 della classe precedente (antimoniato di n-metilglucamina fino a normalizzazione del tracciato elettroforetico; allopurinolo per 12 mesi);
  2. Come 2 della classe precedente;
  3. Come 3 della classe precedente;

NB: Per la terapia 2 e 3 verificare con estrema attenzione l’eventuale rialzo di PU/CU

  • BUN;
  • Creatinina;
  • PU/CU

Dopo 7-10 giorni dall’inizio della terapia

  • Controlli mensili estesi durante la terapia;
  • Controlli standard a fine terapia
R1
  • IFI positivo;
  • Biopsia positiva;
  • Aumento delle proteine totali;
  • A/G alterato;
  • Proteinuria con PU/CU > 1;
  • Prime indicazioni di interessamento glomerulare;
  • La GFR (tasso di filtrazione glomerulare) è ancora > = 30-50%
  1. Antimoniato di n – metilglucamina (50 mg/kg SC ogni 12 hh fino a normalizzazione di CU/PU; inserire quindi in classe C; altrimenti continuare fino a normalizzazione del tracciato elettroforetico);
  2. Allopurinolo 15-20 mg/kg PO ogni 12 hh per 12 mesi;
  3. ACE – inibitori;
  4. Acidi grassi poliinsaturi omega 3;
  5. Riduzione dell’apporto dietetico di fosforo;
  6. Acido acetilsalicilico 0,5 mg/kg
  • Emocromo;
  • BUN;
  • Creatinina;
  • Urine (con PU/CU)

A 7 e 14 giorni dall’inizio della terapia

  • Controlli mensili estesi durante la terapia;
  • Controlli standard a fine terapia.
R2
  • IFI positivo;
  • Biopsia positiva;
  • Proteine totali da normali ad aumentate;
  • A/G alterato;
  • BUN aumentata (< 80-100 mg/dl);
  • Creatinina aumentata (< 4 mg/dl);
  • P da normale ad aumentato;
  • Proteinuria con PU/CU > 1;
  • Pazienti con insufficienza renale;
  • La GFR è probabilmente < / = 75%
  1. Antimoniato di n – metilglucamina 50 mg/kg SC a giorni alterni per i primi 10 – 14 giorni, monitorando i parametri renali; se questi tendono a migliorare od a rimanere stabili con condizioni cliniche rassicuranti, aumentare la dose a 50 mg/kg SC ogni 24 hh; se dopo 10 – 14 giorni i parametri continuano a migliorare o non peggiorano, si passa a 50 mg/kg SC ogni 12 hh;
  2. Allopurinolo 15-20 mg/kg PO ogni 12 hh per 12 mesi, quindi per 1 mese ogni 3-4 mesi;
  3. La terapia va continuata fino alla normalizzazione delle gamma-globuline sul tracciato elettroforetico; è probabile che in questi soggetti il rapporto A/G non torni nella norma per l’aumento delle alfa2-macroglobuline e delle beta-lipoproteine e la possibile diminuzione dell’albumina. Tali variazioni vanno interpretate come indice di insufficienza renale cronica e/o sindrome nefrosica, piuttosto che di malattia protozoaria;
  4. Riduzione del dosaggio degli ACE – inibitori, omega 3, acido acetilsalicilico e dell’apporto di proteine e fosforo con la dieta;
  5. Somministrare eparina in caso di diminuzione modica dell’ATIII
Almeno:

  • Emocromo;
  • BUN;
  • Creatinina;
  • Ca, P, Na, K;
  • Colesterolo, trigliceridi;
  • Urine con PU/CU;
  • Profilo coagulativo;
  • Equilibri acido – base;

Soprattutto nei primi periodi di terapia

  • Controlli mensili estesi durante la terapia;
  • Controlli standard a fine terapia
R3
  • IFI positivo;
  • Biopsia positiva;
  • Proteine totali inferiori alla norma o nel range;
  • A/G alterato ma non per aumento esclusivo delle gamma-globuline;
  • Aumento cospicuo di BUN (> 100 mg/dl);
  • Creatinina molto aumentata (> 4 mg/dl);
  • P ematico molto aumentato;
  • Proteinuria massiva con PU/CU > 1;
  • Pazienti in scompenso renale con sindrome uremica o nefrosica
  1. Allopurinolo 15-20 mg/kg ogni 12 hh per 12 mesi (ripetere per 1 mese ogni 3-4 mesi);
  2. Fluidoterapia (controllare la presenza di acidosi metabolica);
  3. Riduzione dosaggio degli ACE – inibitori, omega 3, acido acetilsalicilico e dell’apporto di proteine e fosforo con la dieta;
  4. Alluminio in gel se la fosforemia non tende a diminuire;
  5. Antiemetici;
  6. Eritropoietina;
  7. Somministrare eparina in caso di AT III < 90% e > 70%;
  8. Trasfusione;
  9. Farmaci oressici o nutrizione parenterale;
  10. In caso di miglioramento dei parametri ematici passare alla classe R2
Monitorare tutti i parametri ottenibili

8.6. Problemi renali

Approssimativamente il 50% dei cani con leishmaniosi presenta un grado maggiore o minore d’interessamento renale. Di questo 50%, il 30% ha insufficienza renale e il 20% ha una glomerulopatia. Nei casi molto avanzati, alcuni di questi cani sviluppano una sindrome nefrosica. Circa il 60% dei cani con insufficienza renale muoiono, spontaneamente o per eutanasia. Il periodo di sopravvivenza oscilla tra i 4 mesi (nei cani con insufficienza renale) e i 12 mesi (nei cani con malattia glomerulare). È comunque importante ricordare che esiste un 40% di cani con leishmaniosi e malattia renale che risponde bene al trattamento. La causa principale del problema renale è una glomerulonefrite membranosa secondaria alla formazione e alla deposizione di immunocomplessi circolanti nella parete dei capillari glomerulari. Sono state descritte altre cause di problemi renali associati alla leishmaniosi, altri tipi di glomerulonefrite, nefrite o deposizione di sostanza amiloide. I livelli di proteinuria sono indicativi del grado di lesione glomerulare. Il ritrovamento precoce di una quantità anomala di proteine urinarie, specialmente in cani che ancora non presentano insufficienza renale, è fondamentale per cercare di rallentare la progressione delle lesioni renali secondarie alla leishmaniosi. La determinazione del rapporto PU/CU è molto importante per valutare il danno glomerulare. (Roura, 2001)

Come si evince anche dalle tabelle sopra riportate, nel caso di problemi renali (peraltro frequenti) la terapia si complica notevolmente. La bibliografia riporta delle esperienze terapeutiche spesso diverse ed in continua evoluzione, soprattutto per quanto riguarda l’annosa questione sull’opportunità dell’uso dei farmaci corticosteroidei. Vediamo comunque alcune applicazioni terapeutiche suggerite.

8.6.1. Turbe della funzionalità renale e terapia (Mancianti e Bizzeti, 2000)

Se gli animali presentano problemi renali, il parametro da tenere maggiormente presente è la creatininemia (buon indice della filtrazione glomerulare):

  • Creatininemia inferiore o uguale a 1,8-2 mg/dl non è opportuno diminuire le dosi del farmaco (antimoniato di n – metilglucamina);
  • Creatininemia maggiore di 2 mg/dl si dimezza la dose del farmaco (somministrando la dose piena ad intervalli di un giorno);
  • Creatininemia maggiore o uguale a 3 mg/dl si riduce la dose a 1/3 (dose piena un giorno sì e due no);
  • Creatininemia da 4 mg/dl in su si riduce la dose a ¼;
  • Sarebbe opportuno anche un’alimentazione adeguata (basso contenuto proteico) e ricorrere alla somministrazione di glicocorticoidi onde ostacolare la formazione di immunocomplessi:
    • Protocolli consigliati da alcuni autori:
      • Per animali con creatininemia elevata ma senza sintomatologia riferibile (atrofia muscolare, anoressia, vomito, disidratazione): Glucantim® 50 mg/kg ogni 48 ore + 0,5-1 mg/kg al giorno di prednisolone x 7 gg, segue controllo dell’azoto e, se i valori sono peggiorati, si sospende Glucantim® continuando il cortisonico fino al ripristino dei valori precedenti, continuando il protocollo x 15-30 giorni; se non c’è peggioramento si somministrano 100 mg/kg di Glucantim® ogni 48 ore x altre 2 settimane (controllando uremia e creatininemia ogni 7 gg) cui segue dosaggio pieno;
      • Per animali con creatininemia elevata con sintomatologia riferibile (atrofia muscolare, anoressia, vomito, disidratazione): desametasone 0,1 mg/kg al giorno EV, effettuando un esame giornaliero dei parametri relativi alla funzionalità renale; se questi tendono ad abbassarsi il desametasone viene sostituito col prednisolone, e se la creatininemia scende sotto 2,5 mg/dl si somministra Glucantim® 50 mg/kg per infusione EV lenta ogni 18 ore, controllando quotidianamente la funzionalità renale, in caso di aumento si sospende Glucantim® e si continua il cortisonico x 7-14 gg fino alla stabilizzazione dei valori di azoto e creatinina, dopodiché si introduce Glucantim® in dosi crescenti cercando di raggiungere 100 mg/kg al giorno se tollerato;

In animali che presentino turbe della funzionalità renale è sconsigliato l’uso dell’amfotericina B e dell’amminosidina.

8.6.2. Corticosteroidi (Pizzirani, 2001)

  • Il loro uso è controverso;
  • A dosaggio immunosoppressivo (prednisone 2,2 mg/kg ogni 12 hh) e per lunghi periodi di tempo (6 settimane) possono provocare alterazioni renali; mentre dosaggi più contenuti e per tempi più limitati non inducono proteinuria;
  • Alcune delle proprietà immunosoppressive di questi farmaci (che determinano diminuzione del tasso anticorpale ed il conseguente aumento dell’antigene) sono considerazioni che dovrebbero limitare l’uso dei corticosteroidi in patologie renali associate a leishmaniosi;
  • Nonostante quanto suesposto il quadro istologico di glomerulopatia a cambiamenti minimi (Minimal Change Glomerulopathy) in corso di leishmaniosi canina può spiegare l’indubbia efficacia che i corticosteroidi manifestano nella pratica clinica in alcuni pazienti renali;
  • Pertanto l’uso di tali farmaci andrebbe preso in considerazione in questi casi o nei pazienti che non rispondono alle terapie evidenziando una costante progressione della malattia renale;

8.6.3. Come trattare un cane con leishmaniosi e problemi renali? (Roura, 2001)

8.6.3.1. Glomerulopatia

  • Proteinuria nello stick;
  • PU/CU > 1;
  • Peso specifico urinario normale;
  • Ipoalbuminemia;
  • Senza iperazotemia;
  • Trattamento:
    • Antimoniato di n – metilglucamina (SC);
    • Allopurinolo;
    • ACE-inibitori (enalapril o benazepril = 0.5 mg/kg una volta al giorno);
    • Dieta di controllo renale (basso contenuto proteico);

8.6.3.2. Insufficienza renale

  • Proteinuria nello stick;
  • PU/CU > 1;
  • Isostenuria o ipostenuria;
  • Ipoalbuminemia;
  • Iperazotemia;
  • Trattamento:
    • Fluidoterapia;
    • Non antimoniato di n – metilglucamina inizialmente;
    • Allopurinolo;
    • ACE – inibitori e dieta di controllo renale;
    • Il trattamento posteriore con antimoniato di n – metilglucamina (SC), allopurinolo (via orale), ACE – inibitori (via orale) e dieta, dipenderà dall’evoluzione dei sintomi dell’insufficienza renale;

8.6.3.3. Sindrome nefrosica

  • Proteinuria nello stick;
  • PU/CU > 1;
  • Peso specifico urinario variabile;
  • Ipoalbuminemia;
  • Ipercolesterolemia;
  • Trattamento uguale a quello di una glomerulopatia, aggiungendo una dose bassa di Aspirina® (0,5-5 mg/kg ogni 12 ore) per cercare di prevenire le complicazioni tromoboemboliche, ridurre l’aggregazione piastrinica e l’infiammazione glomerulare;

Si potrebbero utilizzare glicocorticoidi solo se si eseguisse una biopsia renale e si diagnosticasse una lesione glomerulare di minimal change. In caso contrario l’uso di questi farmaci è controindicato.

8.7. Il problema della sospensione della terapia (Roura, 2001)

Una volta cominciata la terapia è molto difficile decidere quando possiamo considerare che il cane è clinicamente guarito e decidere quindi di sospendere la terapia. La maggior parte degli autori eseguono controlli ogni 6 mesi ed utilizzano come criteri per valutare l’evoluzione del cane:

  • La scomparsa dei segni clinici;
  • La normalizzazione del protidogramma e dei valori ematologici e biochimici;
  • Il titolo anticorpale anti-Leishmania;
  • La presenza di parassiti nel cane.

Oltre a queste norme generali, nei cani con problemi renali, si raccomanda la realizzazione di controlli a 15 e 30 giorni dall’inizio della terapia. Anche eseguendo correttamente tutto il protocollo, in molti casi non è possibile prendere la decisione di sospendere la terapia. Per questo è stato inserito nel protocollo il test d’ipersensibilità ritardata alla Leishmanina. Questo test permette una valutazione basica della risposta immunitaria cellulare Th1 [quella protettiva]. Per cui nei casi in cui il test è positivo (dopo un anno di terapia) ed il resto dei parametri è normale, decidiamo d’interrompere la terapia.

8.8. Conclusioni

8.8.1. Mancianti e Bizzeti, 2000

Le diverse ricerche volte a stabilire l’efficacia dei farmaci in uso hanno portato a conclusioni fra loro non troppo dissimili. Anche se a volte difformi per quanto riguarda le percentuali dei successi ottenuti e per gli effetti indesiderati, nessuna delle formulazioni terapeutiche può esimersi dalla oggettiva constatazione di non permettere una guarigione completa, duratura e magari definitiva. Qualunque sia stata la scelta terapeutica, è necessario un periodico monitoraggio del paziente ed un programma dettagliato, ma indefinibile a priori, di successivi interventi.

8.8.2. Cerundolo, 2001

[*] Per quanto riguarda la PCR nel follow-up durante la terapia ed a fini prognostici o per valutare le recidive, ci sono pareri contrastanti; infatti c’è chi afferma che non esiste correlazione tra questo metodo diagnostico e gli aspetti suddetti (Lamothe, 2004, comunicazione personale).

Attualmente non sono disponibili per il cane validi protocolli terapeutici che garantiscano un’azione leishmanicida. In attesa di studi scientifici che dimostrino l’efficacia dei protocolli terapeutici usati in medicina umana o negli animali da laboratorio, è bene non utilizzare farmaci la cui efficacia è dubbia o aneddotica. Fino a quando non saranno disponibili farmaci ad azione leishmanicida e/o immunomodulante e non sarà possibile usare le interleuchine dovremo controllare la leishmaniosi con un’azione preventiva, proteggendo il cane dall’esposizione ai flebotomi, e con l’uso dei protocolli terapeutici standardizzati che, utilizzati in campo internazionale, hanno dimostrato efficacia nel determinare una guarigione clinica ed una riduzione della carica parassitologica. Quest’ultimo obiettivo va anche raggiunto effettuando una terapia di mantenimento, da interrompersi solo quando siano scomparsi i segni clinici, vi sia la normalizzazione dei parametri di laboratorio (protidogramma normale) e due test PCR [*] eseguiti sul midollo o linfonodo a distanza di 6 mesi abbiano dato esito negativo.


[Stampa] [Stampa]

Ultima modifica: 13 novembre 2014 @ 19:41 15''
(Modifica: dettagli)


Casa » Leishmaniosi canina » 8. Terapia