9. Profilassi

9.1. Profilassi sanitaria

9.1.1. Ambiente

L’ambiente preferito dai flebotomi è rappresentato dalle anfrattuosità del terreno, dalle crepe dei muri, dalle superfici asciutte, ma in un’atmosfera piuttosto secca e – soprattutto – senza vento. Ovviamente queste sono condizioni presenti ovunque in Italia, per cui le aree a rischio non sono facilmente delimitabili. Da ciò consegue che, a livello urbano, l’unico intervento possibile di profilassi sanitaria, è quello di mettere in atto misure igieniche generali che tendano ad impedire la costituzione di nuovi focolai dove è possibile lo sviluppo dei flebotomi (raccolte statiche di immondizie, discariche, ecc.). I flebotomi non sono dei grandi volatori, in particolar modo in ambiente urbano; ma nelle aree rurali possono compiere anche voli di 2 km o più. L’impossibilità di individuare aree circoscritte sfocia nella difficoltà d’intervenire con mezzi di lotta chimica, perché dovrebbero essere sottoposte ad interventi insetticidi intere regioni, con l’alto rischio di provocare dissesti ecologici da inquinamento ambientale, non tralasciando le ripercussioni che tali interventi avrebbero sulla salute umana e degli animali superiori in genere.

9.1.2. Flebotomi

9.1.2.1. “Trappole”

Questi piccoli insetti, durante le ore notturne, sono attratti da sorgenti luminose deboli (come le pile tascabili); se nelle vicinanze della cuccia si pongono piccole sorgenti di luce circondate da carta oleata, si creano delle trappole in cui i flebotomi rimangono prigionieri. Questo sistema può dare buoni risultati solo se viene approntato in ambienti bui.

9.1.2.2. Insetticidi

Sarebbe una buona regola sottoporre la cuccia od il canile (habitat ideale per i flebotomi) a frequenti trattamenti insetticidi. Ma in ambito profilattico hanno un’importanza fondamentale soprattutto le sostanze da applicare direttamente sul cane, presidi che debbono avere un’azione (insetticida, repellente, anti-feeding [contro il pasto di sangue]) estremamente rapida (Stanneck, 2006). Le migliori sostanze, in questo senso, si sono rivelati i piretroidi sintetici come la deltametrina (Scalibor Protector Band® [collare]) e la permetrina (Exspot® [gocce spot-on], Advantix® [gocce spot-on, in associazione all’imidacloprid, un antipulci]), utilizzate in formulazioni spot-on, spray o come collari. Queste misure profilattiche rappresentano certamente accorgimenti da prendere in seria considerazione, anche se, ovviamente, non possono garantire – in maniera assoluta – il cane dalla puntura dell’insetto vettore.

Tossicità dei piretroidi sintetici I piretroidi sono insetticidi sintetici analoghi alle piretrine (naturali), ma più potenti e persistenti. Sono considerati meno tossici dei composti naturali. Sono molto tossici per i pesci, poco per uccelli e mammiferi in quanto trasformati rapidamente in seguito ad ingestione. I composti cis sono più tossici di quelli trans. I sintomi sono relativamente aspecifici:

 

 

 

 

  • Neuromuscolari (incoordinazione motoria, convulsioni cloniche, rigidità del treno posteriore);
  • Gastrointestinali (vomito, diarrea);
  • Respiratori (dispnea, cianosi);
  • Cardiaci (tachicardia, possibile fibrillazione).

La morte può sopraggiungere per insufficienza respiratoria. Le lesioni sono aspecifiche (degenerazione epatica e renale). Il trattamento è unicamente sintomatico:

  • Lavaggio della cute;
  • Emetici;
  • Demulcenti gastrici;
  • Adsorbenti (carbone vegetale attivato);
  • Stimolanti cardiorespiratori;
  • Se necessario: tranquillanti e sedativi.

(Da Tossicologia Clinica veterinaria di G. Lorgue, J. Lechenet, A. Rivière, a cura di G. Soldani – Ed. Cristiano Giraldi, 1999).

9.1.2.2.1. Deltametrina

Riferimenti bibliografici importanti:

In Italia il collare impregnato di deltametrina, viene distribuito dalla Intervet™. Si tratta dello Scalibor Protector Band®. La ditta, sulla base dei dati scientifici, in parte sopra riportati, afferma che la durata d’attività dello stesso (per la prevenzione delle punture dei flebotomi) è di 5 mesi (4 per l’infestazione da pulci e 6 per quella da zecche).

9.1.2.2.2. Permetrina

Riferimenti importanti:

Efficacia della permetrina nei confronti di Phlebotomus perniciosus – Effetti repellenti e insetticidi di una preparazione spot-on nei confronti del vettore della leishmaniosi canina

Obiett. Doc. Vet. 1999;7/8. R. Molina, J.M. Lohhse, J. Nieto. Istituto di Salute Carlos III, Majadahonda (Madrid). Centro Nazionale di Microbiologia, Servizio di Parassitologia. Centro di riferimento OMS per la leishmaniosi. In questo studio è stata valutata l’efficacia repellente e insetticida di una soluzione topica di permetrina al 65% (744 mg/ml), nei confronti di Phlebotomus perniciosus. Sono stati utilizzati quattro cani:

  • n. 2 cani non trattati (controllo);
  • n. 2 cani trattati ognuno con 2 ml (due ampolle) della soluzione di permetrina.

Sono state effettuate esposizioni nei giorni: 8, 0, 7, 14, 21, 28 e 35. Per ogni esposizione i cani, preventivamente sedati, sono stati introdotti in gabbie di rete a maglia ultrafine dove sono state liberate 100 femmine di P. perniciosus. Ad ogni esposizione si è valutato:

  • Il numero di contatti dei flebotomi durante i primi 5 minuti;
  • Il numero di flebotomi che avevano effettuato il pasto di sangue;
  • Il numero di flebotomi morti un’ora dopo l’esposizione.

Il numero di flebotomi che avevano assunto sangue dai cani trattati risultò praticamente nullo (inferiore al 1%) fino alla 14ª giornata, e si mantenne successivamente a livelli molto bassi (2%) fino alla 28ª giornata. La percentuale di mortalità dei flebotomi risultò elevata (circa 61%) durante la maggior parte dello studio. Questi risultati dimostrano che l’applicazione mensile di una soluzione topica di permetrina è in grado di proteggere il cane nei confronti delle punture di P. perniciosus, e contestualmente di eliminare una percentuale elevata di questi insetti.

La soluzione utilizzata ha fornito un altissimo grado di protezione contro le punture dei flebotomi durante tutto il mese di studio. La permetrina ha un potente effetto irritante sugli insetti ematofagi, alterandone il comportamento durante il processo di ricerca del sito dove pungere. Questo spiegherebbe perché, durante i periodi di esposizione, i flebotomi dopo essersi posati sul cane, si muovevano erraticamente sulla sua superficie corporea senza pungere. La conseguenza di questo comportamento è stata che buona parte degli insetti ha ricevuto una dose d’insetticida sufficiente a causare l’alto tasso di mortalità registrato. In sintesi, l’utilizzo del prodotto abbinò una notevole protezione del cane contro le punture ad una elevata mortalità dei flebotomi che entrarono in contatto con gli animali trattati. In conclusione, l’applicazione mensile di Exspot® sul cane durante tutto il periodo di attività dei flebotomi, da giugno a settembre inclusi, fornirebbe un’elevata protezione contro le punture di questi insetti. Exspot® ha inoltre dimostrato di essere un efficace repellente anche verso le zecche Rhipicephalus sanguineus e Ixodes dammini e la zanzara Aedes aegypti. II controllo dei flebotomi, basato sull’impiego di piretroidi di sintesi con ampio effetto residuale, continua ad essere tutt’oggi uno dei principali strumenti disponibili nella prevenzione della leishmaniosi. La permetrina si è dimostrata molto efficace anche contro altri insetti ematofagi. Questo insetticida si è anche rivelato efficace contro i flebotomi se utilizzato impregnando zanzariere e tende, oppure mescolato a saponi. Anche se l’idea d’interrompere la trasmissione della leishmaniosi canina mediante l’applicazione di piretroidi sul cane risulta sicuramente di notevole interesse, sono stati effettuati solo pochi studi per valutare la loro efficacia protettiva nei riguardi delle punture dei flebotomi. La disponibilità di nuovi prodotti a base di piretroidi, formulati specificamente per essere applicati sugli animali domestici, come la soluzione topica a base di permetrina valutata nel presente studio, apre nuove prospettive nella lotta contro la leishmaniosi canina. In tal senso, un impiego diffuso e continuativo di Exspot® nella popolazione canina, durante i mesi ad alto rischio di trasmissione, dovrebbe ridurre notevolmente l’incidenza di tale malattia, un aspetto che dovrà essere oggetto di ulteriori studi.

9.1.2.2.3. Associazione permetrina (50%) + imidacloprid (10%) (Advantix®)

La repellenza, misurata come efficacia anti-feeding, è stata dimostrata in numerosi flebotomi (Phlebotomus papatasi, P. perniciosus, Lutzomyia longipalpis), mosche (Stomoxys calcitrans) e zanzare (Aëdes spp. e Culex spp.), per un periodo di numerose settimane dopo un singolo trattamento spot-on con permetrina (Stanneck, 2006).

Miró e coll. (2007) hanno dimostrato che la soluzione offre un efficace effetto repellente almeno contro P. perniciosus, a partire da 24 ore dopo l’applicazione sul cane e per un periodo di 21 giorni, che gli autori consigliano come intervallo di applicazione del prodotto per ridurre significativamente il rischio delle punture dei flebotomi nelle aree endemiche. Ad analoghe conclusioni sono arrivati anche Otranto e coll. (2007) [altra segnalazione del lavoro] ottenendo dei risultati eccellenti con applicazioni ad intervalli di 15 giorni (100% efficacia) e molto buone ad intervalli di 28 giorni (88,9 %).

9.1.3. Serbatoi (reservoir)

Un serbatoio è un animale che funge da fonte dell’infezione umana. Un buon serbatoio dovrebbe essere:

  • In stretto contatto con l’uomo per il tramite dei flebotomi;
  • Recettivo all’agente patogeno;
  • Disponibile per il vettore in quantità sufficiente e nel giusto stato per causare l’infezione.

Inoltre un buon serbatoio dovrebbe offrire la risorsa alimentare principale per i pappataci ed entrambi dovrebbero condividere lo stesso habitat. La malattia dovrebbe presentare un’evoluzione cronica permettendo all’animale di sopravvivere almeno fino alla successiva stagione di trasmissione. Il cane risulta un esempio di buon serbatoio di Leishmania. La natura fatale della malattia canina suggerisce che il cane sia un ospite recente, in termini evoluzionistici. Generalmente si ritiene che il cane sia l’ospite peridomestico principale di Leishmania anche se, in alcune zone, altri mammiferi – come canidi selvatici (lupo, volpe) e roditori (topi e ratti) – sono stati “incriminati”. È stata proposta l’esistenza di un ciclo selvatico autonomo o semi-autonomo nel bacino del Mediterraneo dopo il ritrovamento di volpi infette nel sud della Francia, in Italia, Spagna e Portogallo. Uno studio recente, eseguito in un’area endemica del Brasile, suggerisce che le volpi non mantengono un ciclo di trasmissione indipendente rispetto ai cani infetti. I cani randagi generalmente sono malnutriti, per cui risultano più sensibili alla malattia, ma chiaramente fungono da serbatoi anche i cani di proprietà. Anche se alcune ricerche dimostrerebbero una relazione diretta tra la prevalenza della leishmaniosi nelle popolazioni canine ed umane, la malattia nel cane ha una prevalenza molto superiore ed una diffusione più ampia della leishmaniosi viscerale umana, per cui, in realtà, non si può stabilire una correlazione con la prevalenza della malattia umana. Nei Paesi mediterranei ci sono zone in cui la prevalenza dell’infezione nel cane è elevata, ma la patologia nell’uomo è ipoendemica o sporadica; in altre aree la leishmaniosi umana è apparentemente sconosciuta mentre la malattia canina è molto frequente. Benché il grado di infettività per i flebotomi sia superiore per quanto riguarda i cani sintomatici rispetto agli asintomatici (soprattutto in presenza di ampie lesioni cutanee), questi ultimi non andrebbero sottovalutati perché comunque restano infettanti per un elevato numero di pappataci. Anche se la dimostrazione dei parassiti nei cani infetti aumenta con i livelli anticorpali e la gravità dei segni clinici, i dati sierologici non sono indicatori affidabili della presenza dell’infezione. Del resto più della metà dei cani con anticorpi anti-Leishmania risulta asintomatica. Sarebbe importante rilevare tutti i cani infetti e comprendere il ruolo di serbatoio degli animali asintomatici, in quanto sfuggono all’esame clinico e quindi alle misure di controllo, contribuendo alla diffusione della leishmaniosi. Sarebbe anche essenziale conoscere la distribuzione geografica e la prevalenza della malattia canina per progettare ed implementare misure di controllo appropriate (Campino, 2002). Resta da definire il ruolo potenziale di specie recettive all’infezione, ma che non rispondono ai requisiti suddetti per i serbatoi (rettili come le lucertole ed i geki, il gatto e l’uomo).

9.1.3.1. Stamping out?

Per stamping out s’intende l’uccisione in massa di animali e viene solitamente utilizzato in termini giuridico-sanitari, nel senso di dettami legislativi che impongono la soppressione di soggetti, onde impedire la diffusione di malattie altamente pericolose per il patrimonio zootecnico e/o per la salute pubblica. Si tratta in genere di patologie estremamente contagiose (in particolare in senso diretto [la leishmaniosi è trasmissibile ma – generalmente – indirettamente per il tramite dei flebotomi]) e diffusive.

Finché esisteranno cani randagi o inselvatichiti e ratti, è del tutto inutile ed anche illusorio e delittuoso pensare di combattere la leishmaniosi uccidendo i cani domestici nei quali è stata accertata la malattia (Catarsini, 1989).

Fra il 1990 ed il 1994 in Brasile vennero controllati dal punto di vista sierologico 4500000 cani; 80000 sieropositivi vennero soppressi (in un programma di controllo della prevalenza dell’infezione umana). Nonostante ciò l’incidenza della malattia umana aumentò di quasi il 100% (Dietze et al., 1997 [articolo completo]). Nel tentativo di cercare di comprendere un simile risultato fallimentare, Dietze e coll. [vedi nota biblio. precedente] hanno condotto uno studio sperimentale sul campo, ottenendo la medesima prevalenza dell’infezione umana sia nella valle in cui i cani sieropositivi erano stati soppressi sia nella valle controllo (nessuna soppressione). Nonostante il dato riconosciuto che il cane rappresenta il bersaglio preferito delle punture dei flebotomi (zoofilia dei flebotomi) ed il principale serbatoio di malattia (anche per la lunga durata dell’infezione e l’alto tasso di trasmissione cane-flebotomo), i ricercatori hanno postulato la possibilità che in certe aree endemiche dell’America Meridionale (Brasile in particolare), con forte incidenza di malattia umana, i cani non rappresentino il serbatoio primario per il mantenimento della leishmaniosi viscerale umana (AVL). Hanno chiamato in causa le volpi e gli opossum, ammettendo però che la loro diffusione è certamente inferiore a quella dei cani, rispetto ai quali, tali animali selvatici hanno ovviamente anche un minor stretto contatto con le persone (ma l’antropizzazione di aree periurbane sempre più estese [Brasile], porta ad una vicinanza più intima con gli opossum che risultano infetti in elevatissima percentuale [PCR positiva 91,6% su 112 soggetti], benché senza alcun sintomo evidente di leishmaniosi [Santiago et al., 2007]). Gli Autori quindi concludono che, almeno nel loro studio, si può ammettere un ruolo importante nella propagazione dell’infezione alla trasmissione uomo – flebotomo – uomo. Costa e coll. (2002) hanno confermato questo sospetto, chiamando in causa anche vettori umani asintomatici: benché risulti infettante per i flebotomi solo una piccola percentuale di soggetti asintomatici, essi rappresentano un formidabile serbatoio d’infezione nelle aree endemiche. La stessa ipotesi è stata avanzata anche in Iran: nel nord-ovest della provincia di Fars, su 426 soggetti umani asintomatici, l’1,9% è risultato sierologicamente positivo (L. infantum) ed il 16% ha mostrato una PCR positiva su sangue (Fakhar et al., 2008). I programmi di eliminazione di massa che sono stati approntati permettono di sopprimere tutti i cani infetti, invece che solo quelli infettanti; infatti se una percentuale dei cani infetti non diverranno mai infettanti, la loro eliminazione può essere controproducente, perché verranno sostituiti da soggetti sensibili (se non già infetti) che possono divenire infettanti. Inoltre è risultato che i fallimenti dei programmi di eliminazione di massa per il controllo della leishmaniosi viscerale zoonosica sono dovuti all’alta incidenza di infezione ed infettività nelle aree endemiche, alla scarsa sensibilità dei test diagnostici nello svelare i soggetti infettanti più che quelli infetti, al tempo intercorso fra la diagnosi e la soppressione (che riduce ulteriormente la sensibilità dei test) (Courtenay et al., 2002 [articolo completo HTML, PDF]). Anche considerando alcune delle variabili suddette, tramite un programma di eliminazione ottimizzato, i risultati sono stati fallimentari (Moreira et al., 2004). Tali programmi quindi non possono che essere del tutto abbandonati, mentre gli sforzi andrebbero indirizzati su quelle che appaiono le misure più appropriate: sviluppo vaccinale, controllo del vettore (come l’utilizzo di insetticidi residuali tramite spray), uso dei collari insetticidi per i cani (Courtenay et al., 2002). Proprio in Brasile, del resto, è risultato che l’utilizzo di collari impregnati di deltametrina, dà risultati migliori dell’eliminazione dei cani sieropositivi (Reithinger et al., 2004).

I due dati sopra esposti (in parte già accennati) indicano di nuovo l’impossibilità di cercare di controllare la malattia (umana soprattutto) attraverso lo stamping-out dei cani; infatti: quali animali sopprimere? quelli sintomatici? Ma se anche gli asintomatici sono serbatoi d’infezione… Quelli sieropositivi? e come si può sperare di controllarli tutti? e quei cani sieronegativi ma infetti?

Allo stato attuale solo le misure terapeutiche (Ashford, 1989) e di profilassi indiretta (volte a limitare l’esposizione dei cani [quelli sani e quelli positivi] ai flebotomi vettori) si sono dimostrate di una certa utilità nel limitare la prevalenza della leishmaniosi viscerale umana nelle aree endemiche. In conclusione: per limitare l’incidenza della malattia sia nell’uomo che nel cane, sarebbe oltremodo auspicabile proteggere dalle punture dei flebotomi (con i migliori mezzi a disposizione e che siano di comprovata efficacia [collari, gocce spot-on, spray, reti, ecc.]) tutte le 3 seguenti categorie di cani:

  1. Infetti sintomatici;
  2. Infetti asintomatici;
  3. Non infetti.

Approfondimento: Il programma brasiliano della soppressione dei cani infetti e la mancanza di forti evidenze scientifiche.

9.2. Vaccinazione

Modelli matematici hanno indicato come la vaccinazione dei cani possa rappresentare un metodo efficace e pratico per abbattere la frequenza dei casi di leishmaniosi umana (Dye, 1996).

Tra i diversi risultati sperimentali ricordiamo (molto obsoleti):

  • Lasri et al., 1999: promastigoti autoclavati di Leishmania major, associati a BCG (adiuvante), sono stati in grado di stimolare una risposta cellulo-mediata protettiva nel cane;
  • Mukhopadhyay et al., 1999: nel criceto l’inoculazione di un ceppo di Leishmania modificato senza l’aggiunta di adiuvanti, è stato in grado di fornire una forte protezione sia verso una successiva infezione con ceppi virulenti che in soggetti con infezione in corso;
  • Mohebali et al., 1998;
  • Neogy et al., 1994: prove effettuate nel cane, utilizzando antigeni di Leishmania infantum associati ad antimoniato di n-metilglucamina, hanno portato ad una sterilizzazione parassitologica del 100% dei soggetti trattati;
  • Scott, 1991: l’associazione di antigeni parassitari con IFNgamma si è dimostrata valida nel provocare una risposta cellulare Th1 ed una protezione efficace in prove di infezione nei topi.

Per un approfondimento sui vaccini è possibile consultare Leishmaniasis: current status of vaccine development di Emanuela Handman (Clin. Microbiol. Rev. 2001 Apr. 14(2):229-243) (valido fino al 2001, ovvero molto obsoleto):

Vaccini in commercio:


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Ultima modifica: 19 giugno 2012 @ 10:56 02''
(Modifica: Aggiunto riferimento sulla permetrina (Molina et al., 2012))